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社会基本医疗保险与商业补充医疗保险

[日期:2005-11-04] 来源:  作者: [字体: ]

一、        什么是社会基本医疗保险?

社会基本医疗保险是社会保险的重要组成部分。社会基本医疗保险是指由国家立法,通过强制性社会保险原则和方法筹集建立医疗保险基金,当参加医疗保险的人员因疾病需要获得必需的医疗服务时,由经办医疗保险的社会保险机构按规定提供医疗费用补偿的一种社会保险制度。

 

二、        社会基本医疗保险的特点

由于疾病风险的特殊和医疗保健服务需求与供给的特殊性,使得医疗保险与其他社会保险有着明显的区别,在具有社会保险福利性、保障性、公益性、强制性、共济互助性等特点的同时,还具有其自身的特点:

1、              具有普遍性。疾病风险是每个人都难以回避的。

2、              社会基本医疗保险涉及面广、具有复杂性。

3、              社会基本医疗保险属于短期性、经常性的保险。由于疾病发生的随机性和突发性,社会基本医疗保险提供的补偿也只能是短期性、经常性的。

 

三、        建立社会基本医疗保险的基本思路

“低水平、广覆盖、双方负担、统帐结合”的基本思路。

 

四、什么是补充医疗保险?

是指单位或特定人群根据自己的经济收入水平和疾病的严重程度,自愿参加的一种辅助医疗保险,属于商业保险的范畴,它是对于基本医疗保险一个有益的补充,使得医疗保险制度更加完善,形成一个有机的整体。

 

五、商业补充医疗保险可以在那些方面对社会基本医疗保险进行补充?

1、              社保起伏线以下部分;

2、              社保起伏线以上到封顶线以下,需由职工个人负担的部分;

3、              社保封顶线以上部分;

4、              部分需由员工负担的检查费;

5、              部分需由员工负担的药费;

6、              门诊医疗费。

 

六、投保示例

某单位为职工投保了社会基本医疗保险和商业补充医疗保险,张某(男性,45岁)因病在我市三级甲等医院住院治疗,共花医疗费15000元,其中自费部分3000元,该职工可获报销如下:

社保报销=15000-3000-970*70%+45*0.2%=8713.7

商保报销=15000-3000-500*0.7=8050

因社保报销+商保报销=16763.7>15000元,根据医疗报销不能获利的原则,故商保可报销6286.3元,该职工的医疗费获得了100%的报销,其健康得到了切实有效的保障。

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